غالبًا ما يكون المرضى خاسرين في نزاع التكلفة

غالبًا ما يكون المرضى خاسرين في نزاع التكلفة

يجب على المريض دفع تكاليف جراحة الركبة من جيبه الخاص من قبل رئيس الأطباء

خضع نجار يبلغ من العمر 30 عامًا من بريتزفيلد في منطقة هوهينلوهي لعملية جراحية معقدة في الركبة في عيادة العظام في ماركغرونينجن (OKM) ، والتي أجراها كبير الأطباء. لهذا ، طلبت العيادة من الرجل حوالي 1350 يورو. ومع ذلك ، ذهب الأخير إلى المحكمة لأنه رأى شركة التأمين الصحي التابعة له ملزمة. ومع ذلك ، قررت المحكمة الاجتماعية الحكومية لصالح الصندوق أن يبقى المريض على حسابه. وذكرت "لودفيغسبورغ كريسزيتونج" في القضية.

نزاع قانوني حول تكاليف علاج رئيس الأطباء بعد أن كان البالغ من العمر 30 عامًا غير قادر على العمل بسبب سقالة من السقالة ، قرر الاتصال بكبير الأطباء في OKM بعد أربع سنوات. بسبب الإصابة الخطيرة ، اقترح الرجل إجراء جراحيًا معقدًا ، حيث يجب تثبيت الركبة التالفة مع وتر متبرع بدلاً من وتر الجسم نفسه. وافق النجار وعملت ركبته بنجاح. طالب OKM أقل بقليل من 4700 يورو مقابل التدخل ، ودفعت شركة التأمين الصحي للرجال ، IKK Classic ، أقل بقليل من 3300 يورو. كان عليه هو نفسه أن يدفع حوالي 1350 يورو لعلاج كبير الأطباء. ثم ذهب اللاعب البالغ من العمر 30 عامًا إلى محكمة هايلبرون الاجتماعية لأنه طلب من شركة التأمين الصحي دفع المبلغ بالكامل. شككت المحكمة في مشروعية الفواتير المزدوجة لأن العيادة لم تقدم للرجل بديلاً وأمرت شركة التأمين الصحي بدفع التكلفة بالكامل ، بما في ذلك العلاج من قبل كبير الأطباء.

يتم الخلاف حول التكاليف الجراحية على ظهر المريض. وقد خضعت شركة التأمين الصحي للمراجعة ، بحيث تمت إعادة النظر في القضية أمام المحكمة الاجتماعية الإقليمية في شتوتغارت. ونقلت الصحيفة عن مجلس الشيوخ الحادي عشر أن "المحكمة الاجتماعية في هايلبرون رفعت القضية على المسار الخطأ". يكفي إذا كان IKK Classic يغطي تكاليف التشغيل كجزء من السعر الثابت للحالة. لا ينص القانون على علاج كبير الأطباء ويجب أن يتحمله المريض نفسه.

لذلك يجب أن يبقى المريض على تكاليف العلاج. ومع ذلك ، هذا أمر مشكوك فيه بشكل خاص لأن النجار لم يكن على علم كافٍ من قبل كبير الأطباء. كان الرجل قد افترض أن الطبيب الخبير فقط يمكنه إجراء العملية المعقدة في العيادة. هذا ما تؤكده أيضًا سجلات كبير الأطباء المتاحة للصحيفة. تقول: "إن العملية المعقدة للغاية لا يتم تقديمها إلا من قبل عدد قليل جدًا من العيادات ولا يمكن إجراؤها إلا من قبل جراحين ذوي خبرة عالية. في إدارتي ، أنا فقط أقوم بهذه العملية بنفسي. ”أشار أولاف سبوريس ، المدير الإقليمي لشركة OKM ، صراحةً للصحيفة أن العملية يمكن أيضًا أن يقوم بها كبار الأطباء. "ثم لن تكون هناك تكاليف." لكن المريض طلب علاج الطبيب. ونفى محامي النجار ذلك. وقال للصحيفة "كان سيأخذ طريقا مختلفا لو عرض عليه ذلك."

الآن يمكن أن تنتقل القضية إلى الجولة التالية ، لأن الشاب البالغ من العمر 30 عامًا يفكر في مقاضاة العيادة ، وفقًا لمحاميه. لقد امتنع حتى الآن عن القيام بذلك لأن نتيجة العملية مرضية للغاية.

غالبًا ما يخسر المرضى في نزاع مع شركة التأمين الصحي. وغالبًا ما يعاني المرضى من تجارب مماثلة إذا رفضت شركات التأمين الصحي تغطية تكاليف بعض الإجراءات العلاجية. العامل الحاسم هنا ليس ما إذا كان إجراء العلاج فعالًا أو ضروريًا ، بل يعتمد افتراض التكاليف على ما إذا كان العلاج "موصى به" من قبل اللجنة الفيدرالية المشتركة (GBA). إذا كان هذا هو الحال ، فإن شركة التأمين الصحي تدفع التكاليف ، وإلا فسيظل المريض جالسًا على مبالغ عالية جدًا. على سبيل المثال ، كان على الرجل الذي يعاني من فيروس إبشتاين بار دفع 70 ألف يورو مقابل العلاج المناعي لأن شركته للتأمين الصحي رفضت دفع ثمن العلاج. وأكدت المحكمة الاجتماعية لولاية بادن-فورتمبيرغ قرار شركة التأمين الصحي على أساس أنها خدمة طبية خاصة (رقم الملف: L 11 KR 2307/07).

معلومات المؤلف والمصدر



فيديو: الدفعة الرابعة cnss ومنحة العيد لمن بعض مشاكل دفعة الرابعة 2000 درهم